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我区推进医保违法违规行为专项治理工作

阅读次数:54 信息来源:宝地贵池微信公众号 发布时间:2021-04-08 08:11
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为促进医疗保障基金合理高效使用,依法管好用好医保基金,维护人民群众医疗保障合法权益,营造基金监管“人人知法、人人守法”的良好氛围,4月7日,我区召开“宣传贯彻条例 加强基金监管”宣传月活动启动仪式暨2021年医保违法违规行为专项治理工作推进会。副区长汪赛荣出席会议并讲话。

会议宣读了“宣传贯彻条例 加强基金监管”活动倡议书,解读了《医疗保障基金使用监督管理条例》。通报了2020年专项治理“回头看”工作,部署了2021年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作,并就规范医疗机构诊疗行为提出了要求和工作安排。

会议要求,要提高政治站位,深刻认识维护医保基金安全的重要意义,守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”和每一笔“救助款”“慈善款”。要坚持“严字当头”,畅通举报渠道,加强监督检查,持续保持打击欺诈骗保的高压态势,以开展专项治理行动为有力契机和有力抓手,持续净化我区医保医疗医药运行环境。要加强协调配合,强化组织领导,细化工作任务,严格遵守国家法律法规,切实把专项治理各项任务落到实处。

据悉,在此次专项治理“回头看”工作中,我区对定点医疗机构进行了全覆盖检查,共排查41家定点医疗机构,抽查病历800余份,走访核查 100余人次。针对专项治理排查督查发现的违规问题,区医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和定点医疗机构协议的规定,实现从严从快查处。共对25家定点医疗机构查实的违规使用医保基金予以2-3倍的扣款处理,暂停2家医保结算关系2个月,累计追回(扣款)违规使用医保基金20余万元。

下一步,我区将通过开展定点医疗机构违法违规行为全覆盖专项治理工作,坚决刹住欺诈骗保不正之风,探索建立严密有力的医保基金监管机制,确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用,推动医疗保障事业高质量发展,不断提高人民群众医疗保障获得感。今后,将具体治理以下重点问题:

(一)医疗机构医保管理问题

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度,没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

6.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

(二)一般违法违规问题

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

(三)欺诈骗保问题

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

3.虚构医药服务项目;

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

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